小兒血源性跟骨骨髓炎一般認(rèn)為比較少見(jiàn)。在日本20年來(lái)僅報(bào)告了十例，在中國(guó)小兒血源性跟骨骨髓炎的發(fā)病率沒(méi)有相細(xì)的報(bào)告，從本院收治的病人來(lái)看其發(fā)病率也比較低。一般認(rèn)為小兒的骨髓炎其確定性診斷長(zhǎng)長(zhǎng)比較遲。在我國(guó)尤其是在發(fā)展中地區(qū)，及邊緣地區(qū)，尤其是在農(nóng)村，小兒血源性跟骨骨髓炎的發(fā)病率并不是那么低，是長(zhǎng)長(zhǎng)可以看到的病例。
1．發(fā)病率
小兒的跟骨骨髓炎的發(fā)病率于長(zhǎng)管狀骨相比比較低，這是因?yàn)檫吰焦羌岸坦軤罟桥c長(zhǎng)管狀骨不通，在解剖學(xué)上骨干骺部上的血流難于發(fā)生淤滯。國(guó)外文現(xiàn)統(tǒng)計(jì)小兒跟骨骨髓炎的發(fā)生率Trueta氏6%（6/100），Glimour氏4%(17/328) ，James氏5% ，Robertson氏 21%(3/14)，F(xiàn)eigin氏 8.8% (8/90)，Morrey氏3%(4/135)。基本上是10%上下。跟骨骨髓炎發(fā)病率男：女是2：1，男多于女。與長(zhǎng)管骨骨髓炎相同，男性較多。
2．發(fā)生部位
跟骨解剖學(xué)上的發(fā)病部位，多發(fā)和在脛，跟腱結(jié)節(jié)部，跟骨后上方隆起部。有時(shí)和跟腱結(jié)節(jié)炎鑒別困難。發(fā)病中期和晚期炎癥可侵犯整個(gè)跟骨，跟骨的整個(gè)髓腔以及跟骨周圍都被炎癥波及。
3．發(fā)病原因
在我國(guó)農(nóng)村，小兒及學(xué)童春、夏、秋季天常常赤腳田野里玩耍、游泳，常常被刺傷，甚至被鐵釘扎傷，在扎傷的部位軟組織感染，因處理不當(dāng)，造成骨感染。小兒因從高處墜落，跟骨挫傷，骨折而起引發(fā)病的遠(yuǎn)遠(yuǎn)比成人低。足跟部軟組織表皮擦傷，蚊蟲叮咬也常常為發(fā)病的原因。繼發(fā)于上呼吸道感染，急性扁桃體炎，也常是發(fā)病原因。小兒足部受壓，損傷，也會(huì)發(fā)病。
4．血液培養(yǎng)
在小兒骨髓炎發(fā)病時(shí)，血培養(yǎng)的陽(yáng)性率文現(xiàn)統(tǒng)計(jì)不一，Antoniou氏40%(4/10)，Green氏41%(41/113)，Glimour氏48%，Robertson氏29%(4/14)，Morrey氏25%(3/12)。北京骨髓炎醫(yī)院收治的小兒血源性跟骨骨髓炎都是比較晚期的患者，血培養(yǎng)在初診的醫(yī)院里，有的做過(guò)，有的沒(méi)有做。入我院以后，因大量抗生素靜脈應(yīng)用，血培養(yǎng)已無(wú)價(jià)值。
5．膿培養(yǎng)
與長(zhǎng)管骨骨髓炎相同，多伴是金黃色葡萄球菌，少數(shù)是綠膿肝菌及鏈球菌。
6．血化驗(yàn)
全部患者在早期白細(xì)胞升高，10000/ml以上，CRP陽(yáng)性，血沉中等度增高。
7．X線表現(xiàn)
早期跟骨尤其是原發(fā)病灶部位軟組織腫脹，骨密度減低。病變進(jìn)一步發(fā)展，跟骨原發(fā)病灶部位，骨小梁消失，有時(shí)有小的死骨片，跟骨骨膜增厚；病變進(jìn)一步發(fā)展，跟骨體大部骨吸收，甚至成為空洞，病理骨折的X 線癥像十分少見(jiàn)。病變晚期多發(fā)瘺孔皮膚流膿，X線片上也能夠看到。病變晚期跟距關(guān)節(jié)，跟舟關(guān)節(jié)被侵犯，間隙狹窄，模糊，甚至消失；距骨舟骨有時(shí)也被侵犯。少見(jiàn)的患者因?yàn)楦Y(jié)節(jié)從跟骨上被剝離，脫落，跟腱上移，跟骨下垂畸形。小兒跟骨血源性骨髓炎早期X線成骨疏松，骨破壞，中期后期跟骨內(nèi)成為空的膿腫，而跟骨增生的表現(xiàn)很少見(jiàn)到。病情緩慢，細(xì)菌毒力低，治療及時(shí)抵抗力強(qiáng)的小兒也會(huì)形成骨Brodie膿腫。
8．CT檢查
早期患者以X線檢查為最長(zhǎng)用，但是早期缺乏典型的X線片，常常被漏診。病變進(jìn)一步發(fā)展，CT檢查有重要的價(jià)值，主要表現(xiàn)為：骨的破壞。到晚期CT檢查更有效，而在臨床上對(duì)確定治療尤其是病灶清除的犯圍有指導(dǎo)意義。應(yīng)該指出小兒發(fā)燒，腳疼，拒動(dòng)，局部有發(fā)熱，有壓疼，應(yīng)時(shí)刻想到血源性跟骨骨髓炎，單純X線檢查即能確定診斷。不能依賴CT檢查。
9．MRI檢查
MRI檢查對(duì)小兒血源性跟骨骨髓炎的早期診斷有非常重要的意義。在早期骨頭還沒(méi)有明顯的破壞時(shí)，由于炎癥而骨和軟組織水份過(guò)多，MRI檢查即能夠確定診斷。因此，在有條件的地方和醫(yī)院，如懷疑為跟骨骨髓炎，應(yīng)早期行MRI檢查。
10．局部穿刺檢查
局部穿刺在有膿腫或炎癥滲出時(shí)是很直接的檢查方法。但是到晚期有明顯的膿腫，再做穿刺已毫無(wú)意義。而且小兒因?yàn)榕绿弁矗嗖恢鲝埓┐讨委煛?yīng)該指出的是如果能夠穿出膿液，不凝固的血，或炎性物質(zhì)，及時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，對(duì)指導(dǎo)用藥有很大的意義。
11．骨掃描檢查
小兒急性血源性跟骨骨髓炎一般說(shuō)來(lái)比較典型。如果沒(méi)有其它疾病對(duì)診斷有混淆，沒(méi)有必要再做骨掃描檢查。在實(shí)際上，為早期診斷行雙小腿或全身锝99掃描，患病部位會(huì)有異常的聚積。
12．確定性診斷
一般的急性血源性小兒跟骨骨髓炎的臨床病像，基本上都是急性發(fā)病，全身發(fā)燒，局部疼痛，以及臨床化驗(yàn)異常，血沉升高，白細(xì)胞升高，結(jié)合X線、CT、MRI等檢查診斷容易。但是近年來(lái)缺乏急性癥狀，一開(kāi)始就成為慢性骨髓炎經(jīng)過(guò)的患者，逐漸增多。應(yīng)該指出小兒血源性跟骨骨髓炎的發(fā)病常常是不典型的。并不是所有的癥狀及體癥影像檢查都能出現(xiàn)。
13，治療
1．非手術(shù)治療
在發(fā)病早期應(yīng)該應(yīng)用大量的對(duì)金黃色葡萄球菌敏感的抗生素的殺菌性抗生素靜脈點(diǎn)滴，同時(shí)對(duì)發(fā)病部位冰敷，中藥外敷（北京骨髓炎醫(yī)院常用消炎散外敷），早期應(yīng)用以清熱解毒為主的中藥（北京骨髓炎醫(yī)院的常用方劑骨炎康I號(hào)或II號(hào)）。I號(hào)方劑偏涼，要注意胃腸功能的保護(hù)；II號(hào)方劑平和，有力，副作用小，可以長(zhǎng)期應(yīng)用。病變中期及晚期，北京骨髓炎醫(yī)院的方劑仲景大造丸（有很好的療效）。如果病變能夠控制，應(yīng)以非手術(shù)療法為主。應(yīng)用的目標(biāo)是體溫恢復(fù)正常，血沉正常，白細(xì)胞正常，CRP正常，局部壓疼基本消失。
發(fā)病早期通過(guò)抗生素及中藥治療，1/3的患者可以完全治愈。
2．手術(shù)治療
1）．如果用非手術(shù)治療3天無(wú)效或者癥狀加重應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療，主要包括病灶清除，穿刺，切開(kāi)排膿。在比較早期的患者僅僅做穿刺切開(kāi)排膿即可治愈。
2）．瘺道病變進(jìn)一步發(fā)展，瘺孔形成，有死骨，骨內(nèi)膿腫，應(yīng)該行病灶清除，川島式持續(xù)沖洗術(shù)，有良好的療效。
3）．少數(shù)患者病變嚴(yán)重，跟結(jié)節(jié)從跟骨上撤脫，跟骨下垂，是應(yīng)該在病灶清除的同時(shí)將跟腱末端與跟骨結(jié)節(jié)部固定。實(shí)際上這種場(chǎng)合，因?yàn)檠装Y重，跟骨破壞嚴(yán)重，固定幾乎都失敗。筆者采取的方法是在病灶清除后將踝關(guān)節(jié)強(qiáng)跖屈位石膏固定，使跟結(jié)節(jié)與跟腱緊密接觸，在炎癥治愈的過(guò)程中貼連愈合。用這種方法筆者曾十分有效的治療過(guò)一位患者。
4）．跟骨尤其是跟結(jié)節(jié)部皮膚缺損的處理，當(dāng)皮膚缺損比較少 時(shí)，如在2-3cm以內(nèi)，筆者在病灶清除的同時(shí)做大的帶替皮瓣轉(zhuǎn)移將切口閉合，一般不做游離皮瓣。當(dāng)跟結(jié)節(jié)及跟部皮膚有大的缺損時(shí)，最好行足弓帶血管神經(jīng)皮瓣轉(zhuǎn)移，修復(fù)跟結(jié)節(jié)部皮膚缺損。筆者曾應(yīng)用游離大網(wǎng)模移植加皮片移植修復(fù)跟結(jié)節(jié)皮膚缺損。
5）．關(guān)于植骨的問(wèn)題
國(guó)內(nèi)外不少作者都主張病灶清除后植入松質(zhì)骨，填充死腔。筆者的病例中，不論病灶腔大小，不論骨缺損多少，一概不植骨都取得了良好的負(fù)重療效。筆者認(rèn)為像空心磚一樣，病灶腔內(nèi)被正常的肉芽填充后完全能承重。筆者的患者長(zhǎng)期隨訪無(wú)一例跟骨塌陷。
6）．關(guān)于手術(shù)切口
最好是按照瘺孔存在的部位直接切口，或者按照正規(guī)的切口。筆者強(qiáng)烈反對(duì)從足底部皮開(kāi)跟骨病灶清除的方法。這種方法在國(guó)外的書上多有介紹，但實(shí)際上沒(méi)有應(yīng)用的價(jià)值。筆者曾見(jiàn)到國(guó)內(nèi)專家用這種切口清除跟骨骨髓炎，術(shù)后患者負(fù)重時(shí)跟骨有發(fā)叉的感覺(jué)，患者形像的說(shuō)：我的腳走路時(shí)像羊踢牛踢一樣。
總結(jié)
1． 小兒的跟骨血源性骨髓炎的發(fā)病雖然較少，但并不罕見(jiàn)。應(yīng)引起臨床及家屬的注意。
2． 跟骨刺傷軟組織損傷是發(fā)生跟骨骨髓炎的常見(jiàn)原因，應(yīng)該及時(shí)早期正確處理這些損傷，尤其是農(nóng)村兒童。
3． 從解剖關(guān)系上說(shuō)小兒跟骨血源性骨髓炎最早發(fā)生在跟結(jié)節(jié)上方隆起部，應(yīng)該和跟腱結(jié)節(jié)炎鑒別。
4． 小兒血源性跟骨骨髓炎從發(fā)病十天X線上有骨吸收及透亮像，為早期診斷正確的X線拍片，斷層拍片，CT，MRI，骨掃描，都是
有用的檢查。
5． 早期正確及時(shí)大量抗生素及中藥應(yīng)用，約1/3的患者最終治愈。
6． 病變中期晚期應(yīng)根據(jù)不同情況進(jìn)行不同的手術(shù)治療。原則上是病灶清除，川島式持續(xù)沖洗是有效的治療方法。
7． 跟結(jié)節(jié)部皮膚缺損，骨外露是創(chuàng)面封閉后，并不影響患者跟骨的生長(zhǎng)，也不會(huì)遺留永久的功能障礙。
8． 慢性發(fā)病的患者應(yīng)或骨腫瘤，嗜酸性肉芽腫相鑒別。 |
