不建議對Ⅱ期結(jié)腸癌進(jìn)行常規(guī)輔助化療 由美國臨床腫瘤學(xué)會（ＡＳＣＯ）聯(lián)合加拿大安大略省癌癥治療實踐指南倡導(dǎo)委員會，在共同評價截至２００３年３月的相關(guān)資料后，于２００４年８月１５日在Ｊ Ｃｌｉｎ Ｏｎｃｏｌ（２００４�� ２２∶ ３４０８）上發(fā)布了最新的Ⅱ期結(jié)腸癌的輔助化療指南，不建議對Ⅱ期結(jié)腸癌病人進(jìn)行常規(guī)輔助化療。 制定指南的理由 在２００４年，大約１０．６萬美國人將被診斷為結(jié)腸癌。其中略低于三分之一的病人可能已發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（Ⅲ期），而大約四分之一的病人沒有發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（Ⅱ期）。Ⅲ期結(jié)腸癌病人在手術(shù)全切后的復(fù)發(fā)率為５０％～６０％。在２０世紀(jì)８０年代進(jìn)行的隨機(jī)臨床試驗證實，手術(shù)后采用以氟尿嘧啶為主的輔助化療，可使復(fù)發(fā)率顯著下降，死亡相對危險下降大約３０％。與單純手術(shù)相比，這種輔助化療與５年生存率絕對提高１０％相關(guān)�；�于這些臨床試驗的結(jié)果，在１９９０年，美國國立衛(wèi)生研究院（ＮＩＨ）的一個共識會議醫(yī)生委員會建議，所有身體健康的Ⅲ期結(jié)腸癌全切病人都要接受以氟尿嘧啶為主的輔助化療。 ＮＩＨ沒有建議Ⅱ期結(jié)腸癌病人在臨床試驗外接受任何特殊輔助化療。但是，沒有理由否認(rèn)Ⅱ期結(jié)腸癌是向腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)展的步驟之一。因此，人們一直關(guān)注這些病人是否也能從手術(shù)切除后的輔助化療中獲益。但是，醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)幾乎沒有這個課題的確切答案。 盡管缺乏Ⅱ期結(jié)腸癌病人接受輔助化療是否有絕對和相對益處的確切資料，但ＳＥＥＲ（監(jiān)測、流行病學(xué)和最終結(jié)果）－老年醫(yī)療保險的數(shù)據(jù)表明，在美國，大量Ⅱ期結(jié)腸癌病人（即使是高齡病人）都接受輔助化療�？紤]到Ⅱ期結(jié)腸癌的發(fā)生率很高（在美國為２．５萬例／年），并且自１９９０年以后，無論是化療還是手術(shù)治療都取得了很大進(jìn)展，因此， ＡＳＣＯ召集一個醫(yī)生委員會來制定指南，以幫助醫(yī)師在臨床實踐中作出決策。 指南目標(biāo)和評價方法 這項指南要闡明三個主要問題：是否所有根治性切除術(shù)后身體健康的Ⅱ期結(jié)腸癌病人都應(yīng)該接受輔助化療，作為常規(guī)治療的一部分？接受了根治性切除術(shù)并且有預(yù)示預(yù)后不佳的確切特征的Ⅱ期結(jié)腸癌病人（即高危病人）是否應(yīng)該接受輔助化療？內(nèi)科和外科的腫瘤醫(yī)師，在臨床實踐中可以采用哪些策略與病人一起討論有關(guān)輔助化療的問題？ 制定指南的醫(yī)生委員會成員由臨床醫(yī)學(xué)、臨床研究、醫(yī)療服務(wù)研究和相關(guān)學(xué)科（生物統(tǒng)計、臨床決策、病人醫(yī)師關(guān)系）的醫(yī)生組成，這些醫(yī)生都在結(jié)腸癌方面有經(jīng)驗。他們評價了２００３年５月之前有關(guān)Ⅱ期結(jié)腸癌治療的隨機(jī)對照臨床試驗和薈萃研究中的相關(guān)臨床試驗。所選的臨床試驗必須符合下列條件：在接受了根治性手術(shù)的Ⅱ期結(jié)腸癌病人中進(jìn)行的，有合適對照組的隨機(jī)對照臨床試驗（ＲＣＴｓ）或薈萃分析中比較輔助治療與觀察的ＲＣＴｓ。 在該評價研究中，根據(jù)美國腫瘤聯(lián)合會ＴＮＭ分類方法，Ⅱ期結(jié)腸癌定義為任何PＴ3Ｎ0Ｍ0或PＴ4Ｎ0Ｍ0的結(jié)腸腫瘤。輔助化療定義為根治性癌癥手術(shù)后的任何以氟尿嘧啶為主的化療方案，包括門靜脈輸注方案。評價的主要轉(zhuǎn)歸是總生存率，次要轉(zhuǎn)歸是無腫瘤生存率和治療的毒性反應(yīng)。 評價得出的結(jié)論 Ⅱ期結(jié)腸癌病人常規(guī)輔助化療沒有顯著生存益處 醫(yī)生委員會檢出了有關(guān)結(jié)腸癌輔助化療或免疫治療的３７項隨機(jī)對照臨床試驗和１１項薈萃分析。總體上，這些研究有明確證據(jù)支持Ⅲ期腫瘤病人采用輔助化療。但沒有任何證據(jù)表明Ⅱ期結(jié)腸癌病人接受輔助化療或免疫治療有顯著生存益處。 有關(guān)Ⅱ期結(jié)腸癌病人接受輔助化療后可能獲得生存益處的資料有限。造成缺乏高質(zhì)量資料的原因有：在既往報告的臨床試驗中，納入的病例數(shù)不足；Ⅱ期結(jié)腸癌病人的預(yù)后相對較好；許多參加臨床試驗的Ⅱ期結(jié)腸癌病人死于非腫瘤疾病；在分析的臨床試驗中，提供的資料缺乏一致性；每項臨床試驗中的Ⅱ期結(jié)腸癌病人比例都相對較小。 原來推測Ⅱ期和Ⅲ期病人在輔助化療后很可能獲得相同的相對益處，但大多數(shù)臨床試驗的病例數(shù)都太少，不足以在Ⅱ期結(jié)腸癌病人中檢出和定量出輔助化療的絕對生存益處。研究的樣本量必須達(dá)到每組９６８０例時才能檢出治療組與對照組之間２％的生存益處（顯著性水平為０．０５，統(tǒng)計效能為９０％）。 總體上，沒有證據(jù)表明，Ⅱ期結(jié)腸癌病人在采用輔助化療后可能獲得顯著生存益處。因此，醫(yī)生委員會不建議身體健康的Ⅱ期結(jié)腸癌病人常規(guī)使用輔助化療。 必須對輔助化療的很小可能益處與化療的已知危險進(jìn)行權(quán)衡 大多數(shù)接受化療的病人必須治療６個月或以上，疲乏和胃腸道不良事件很常見。氟尿嘧啶為主的化療可能也引起危及生命的黏膜炎和骨髓抑制（雖然很罕見）。與輔助化療相關(guān)的平均死亡率為１％，年齡較大的成人死亡更常見。 醫(yī)生委員會提出，那些根據(jù)判斷在手術(shù)切除后有復(fù)發(fā)或殘留腫瘤的高危因素的Ⅱ期結(jié)腸癌病人，可以在手術(shù)后接受輔助化療。這項建議并無直接的證據(jù)支持，而是依據(jù)更晚期腫瘤治療所得出的間接結(jié)論。 有一組Ⅱ期結(jié)腸癌病人復(fù)發(fā)危險高而可以考慮接受輔助化療，這組病人為：在手術(shù)時淋巴結(jié)摘取檢查不足的病人；Ｔ４腫瘤、腫瘤穿孔或組織學(xué)分化不良的病人。雖然沒有規(guī)定在手術(shù)時必須摘取檢查的淋巴結(jié)數(shù)，但委員會建議必須檢查至少１３個淋巴結(jié)，并且必須肯定陰性才能診斷Ⅱ期結(jié)腸癌。如果檢查的淋巴結(jié)數(shù)量少于６個，則必須認(rèn)真審查手術(shù)報告和病理報告。 其他正在被人認(rèn)識的結(jié)腸癌復(fù)發(fā)危險因素，如ＤＮＡ微衛(wèi)星不穩(wěn)定性，在它們可以作為Ⅱ期腫瘤病人開始輔助化療的決策因素之前，尚需要進(jìn)一步研究。 醫(yī)師必須與Ⅱ期結(jié)腸癌病人進(jìn)行有關(guān)輔助化療可能益處和危險的公開討論 醫(yī)生委員會建議，是否對Ⅱ期結(jié)腸癌病人進(jìn)行輔助化療的最后臨床決策，必須基于醫(yī)師與病人之間的相關(guān)問題討論結(jié)果，必須進(jìn)行討論的內(nèi)容有：支持治療證據(jù)的性質(zhì)、治療的預(yù)期并發(fā)癥率、是否存在對病人預(yù)后有影響的高危預(yù)后特征、病人意愿。醫(yī)師應(yīng)與病人討論的有關(guān)Ⅱ期結(jié)腸癌病人輔助化療價值的討論要點總結(jié)于表１。Ⅱ期結(jié)腸癌病人的治療決策過程必須結(jié)合病人的選擇，外科和內(nèi)科的腫瘤醫(yī)師都有責(zé)任確保病人在了解足夠多的資料后，才做出結(jié)合病人自己意愿的治療決策。