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1. 概況：
正常情況下，胸膜腔（肺和胸壁）之間沒(méi)有氣體，僅有少量液體潤(rùn)滑，如果在沒(méi)有明確誘因（如外傷、侵入性操作等）情況下，胸膜腔內(nèi)出現(xiàn)了氣體，則稱為自發(fā)性氣胸，與之相對(duì)，由外傷、侵入性操作（如穿刺）等引起的氣胸，稱為繼發(fā)性氣胸。
自發(fā)性氣胸是由于各種原因使肺和臟層胸膜破裂，氣體由肺經(jīng)裂孔進(jìn)入胸膜腔所致。其原因多見(jiàn)于慢性肺部疾病，也有原因不明者，常在劇烈運(yùn)動(dòng)、用力咳嗽等情況下發(fā)病。
氣胸，尤其是自發(fā)性氣胸，是臨床上的一種常見(jiàn)病，以青年人和老年人多見(jiàn)。以往都是采用放管或抽氣的方法為主，輔以必要時(shí)開(kāi)胸手術(shù)治療。因開(kāi)胸手術(shù)的創(chuàng)傷較大，故許多氣胸的患者放管時(shí)間較長(zhǎng)(通常1～2個(gè)月以上)方考慮手術(shù)，使許多患者不能及時(shí)得到治療。長(zhǎng)時(shí)間的放管和保守治療是不可取的，它不但使患者被迫應(yīng)用更多的抗生素，導(dǎo)致更多的副作用，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，更使患者的身體素質(zhì)日益下降，呼吸肌萎縮、活動(dòng)能力和肺功能受影響；而且氣胸時(shí)間長(zhǎng)，肺不能復(fù)張，肺會(huì)硬化、纖維化，即使再手術(shù)也無(wú)法解決問(wèn)題。
從以往開(kāi)胸手術(shù)到胸腔鏡氣胸處理的數(shù)百例經(jīng)驗(yàn)的比較和總結(jié)，可認(rèn)為氣胸患者在放管引流2周以上如胸片仍發(fā)現(xiàn)復(fù)張不良或持續(xù)漏氣及復(fù)發(fā)性氣胸，則應(yīng)盡早進(jìn)行胸腔鏡的探查和處理(國(guó)外通常以5天為限)。我們應(yīng)用胸腔鏡技術(shù)以來(lái)，氣胸患者98%以上完全可以用內(nèi)鏡解決問(wèn)題，無(wú)需再開(kāi)胸。胸科手術(shù)是治療氣胸的常規(guī)手段，特別是原發(fā)性自發(fā)性氣胸和醫(yī)源性氣胸。
2、病因
自發(fā)性氣胸最常見(jiàn)的原因是胸膜下肺尖肺大皰破裂，肺大皰形成的原因尚不清楚。有些醫(yī)生解釋，人體直立肺尖和肺底的肺泡張力存在差異。自發(fā)性氣胸的男女發(fā)生率為6：1，吸煙者比不吸煙者更常見(jiàn)。
自發(fā)性氣胸的典型特點(diǎn)是年輕，瘦高剛發(fā)育成熟，一般是在沒(méi)有任何異常活動(dòng)的情況下突發(fā)胸痛氣促。自發(fā)性縱隔氣腫較少出現(xiàn)上述情況，總與用力有關(guān)，如舉重。兒童發(fā)生自發(fā)性氣胸通常是因?yàn)橐呀?jīng)存在某種根本病變，如肺泡囊性纖維化。
過(guò)去認(rèn)為無(wú)排卵期不會(huì)發(fā)生氣胸，現(xiàn)在有事實(shí)不支持此觀點(diǎn)。孕期并發(fā)自發(fā)性氣胸比月經(jīng)期更常見(jiàn)。肺癌引起氣胸比較罕見(jiàn)，約0.03~0.05%的氣胸是肺癌引起的。
3、臨床表現(xiàn)
自發(fā)性氣胸的臨床表現(xiàn)為突發(fā)胸痛，氣促和咳嗽，輕重不一。張力性氣胸比較少，常出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速，出汗，低血壓和面色蒼白。
如果病史及體征充分支持張力性氣胸診斷，就應(yīng)立刻置胸管而不需先拍胸片。
4、診斷
4.1、胸片是診斷氣胸的標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)。
采取直立位和后前位為宜，半臥前后位有可能錯(cuò)過(guò)氣胸。
4.2、CT檢查
根據(jù)我國(guó)特殊的經(jīng)濟(jì)狀況，我們認(rèn)為氣胸引流兩周以上仍未好轉(zhuǎn)的患者，應(yīng)先行CT檢查。常規(guī)胸片或胸透無(wú)法從各個(gè)切面和位置得到肺內(nèi)的全面信息，CT可以較全面地反映出肺內(nèi)的0.8 cm以上的有意義的肺大皰或各方向的纖維板，使術(shù)前可以明確診斷，讓手術(shù)者能清楚了解肺的情況。
5、治療
少量氣胸而其他方面正常的病人可先觀察，看氣體能否吸收。
針吸或細(xì)導(dǎo)管引流對(duì)穩(wěn)定輕中度自發(fā)性氣胸有良好的效果。胸腔插管引流可促進(jìn)中等量以上氣胸的氣體吸收。對(duì)合并如心臟病，COPD等疾病的輕度肺萎陷也適用。
外科治療的選擇仍存在很大分歧，手術(shù)治療指征見(jiàn)表。
雙側(cè)氣胸?zé)o論同時(shí)或先后發(fā)生，可在胸腔鏡下一側(cè)一側(cè)地完成手術(shù)。
外科治療的目的是要找到肺大皰并切除，同時(shí)人工造成胸膜粘連，粘連密度越高越好。
月經(jīng)性的氣胸：育齡婦女可能在經(jīng)期出現(xiàn)氣胸，出現(xiàn)氣胸后有學(xué)者曾嘗試急診和經(jīng)期后胸腔鏡尋找漏氣點(diǎn)均未獲成功。該種疾病應(yīng)作胸膜固定術(shù)加抗促性腺激素的治療，文獻(xiàn)報(bào)道有效率達(dá)95%.
胸腔鏡經(jīng)驗(yàn)：胸腔鏡手術(shù)治療氣胸在不斷累積經(jīng)驗(yàn)，因VATS的技巧要求高， VATS同樣可以行胸膜摩擦術(shù)和胸膜切除術(shù)。
最后強(qiáng)調(diào)醫(yī)生的耐心，有時(shí)推遲幾天漏氣口會(huì)自動(dòng)閉合，但如果發(fā)展到有必要手術(shù)，則越早做，病人恢復(fù)得越快。
二、肺大皰
肺大皰是位于臟層胸膜下或肺實(shí)質(zhì)內(nèi)的氣泡，一般在0.8 cm以上才有意義。以年青人或老年人多見(jiàn)，病因有先天性和繼發(fā)性兩種。它相當(dāng)于人體內(nèi)的定時(shí)炸彈，自發(fā)破裂的機(jī)會(huì)約50%，自發(fā)膨脹增大的機(jī)會(huì)為100%。所以有臨床意義的肺大皰我們都應(yīng)臨床處理，排除機(jī)體內(nèi)的炸彈。以往創(chuàng)傷大的開(kāi)胸手術(shù)使人們接受手術(shù)時(shí)不得不平衡切口的創(chuàng)傷與手術(shù)治愈之間的得失，而內(nèi)鏡技術(shù)則消除了人們患得患失的心理，幾乎100%地治愈了這種疾患。
和氣胸的確診一樣，只有CT檢查才能確診肺大皰的數(shù)量和定位，而一般胸片和胸透不能提供全面、清晰的肺大皰概況。因此再次強(qiáng)調(diào)CT對(duì)肺大皰的診斷價(jià)值。
1、單發(fā)和多發(fā)肺大皰
CT診斷明確后，我們根據(jù)肺大皰患者的實(shí)際情況如肺大皰的大小和患者的經(jīng)濟(jì)狀況選擇以下5種內(nèi)鏡處理方式。
1.1、切除：用直線縫合切割器在肺大皰的根部進(jìn)行切割和釘合是一種極佳的切除方法，它不但一次完成切割和釘合，極大地縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)操作的難點(diǎn)；而且被切除后的肺組織表面較好地保持原有的形態(tài)，不會(huì)引起皺縮，較好地保持了肺的原有功能和潛能。但這種切除方式價(jià)值不菲，這也是它的致命缺點(diǎn)。
1.2、結(jié)扎：如開(kāi)胸手術(shù)一樣，在內(nèi)鏡下找出肺大皰，再過(guò)絲線或套索結(jié)扎肺大皰的根部，結(jié)扎肺大皰。
1.3、縫扎：較大的單發(fā)肺大皰，我們主張?jiān)诜未蟀挼母孔?字縫合。這種方法也是經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，但技術(shù)要求較高。
1.4、激光：1～2 cm左右的肺大皰，可直接用激光燒灼肺大皰，使之皰囊壁與基底熔合，消滅肺大皰。
1.5、燒灼：對(duì)1～2 cm左右的肺大皰，也可以直接用電灼進(jìn)行燒灼，使皰囊壁與基底熔合，或皰囊壁明顯增厚，無(wú)法增大或破裂，從而達(dá)到治療的目的。
2、彌漫性肺大皰
內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)肺大皰是彌漫性，如肺氣腫所致的肺大皰，就難以采用簡(jiǎn)單切除術(shù)或結(jié)扎術(shù)。這種彌漫性肺大皰須采用激光或氬氣刀為主的大面積表淺處理設(shè)備，才能均勻快速地處理所有的肺大皰。對(duì)于1.0 cm以 上的肺大皰，我們?nèi)圆捎们谐蚪Y(jié)扎的方法。
3、巨大肺大皰
巨大肺大皰切除術(shù)臨床意義極大，它既可以切除肺大皰使患肺完全膨脹，恢復(fù)有效的肺功能，也能徹底排除肺大皰穿破引起氣胸的可能性。巨大肺大皰內(nèi)壓較高，也可能與較粗的小氣管相通，一旦氣胸多為張力性和難以自愈，病死率較高。 |
