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        體外循環心臟直視（CPB）手術后大出血是術后早期并發癥之一，而CPB出血又可導致急性心包填塞。如不及早發現，及時處理，將延誤搶救時機。現就臨床特點及相關原因和護理對策總結如下。

1 臨床資料

        我院自2000年10月～2003年8月期間，共開展了體外循環心內直視（CPB）手術158例，其中男53例，女105例，年齡3～68歲，體重12～67kg。其中先天性心臟病72例，風濕性心瓣膜病86例。發生大出血15例，出現急性心包填塞5例。所有病人術前無出血史，凝血功能檢查正常。所有病人均痊愈出院。

2 原因分析
       我院15例CPB術后大出血主要存在以下原因:（1）8例病人術后在ICU輸機血500～1000ml，魚精蛋白中和肝素不全;（2）3例病人術后血小板減少;（3）1例為外科性出血;（4）其余3例為廣泛性非外科性滲血。

3 觀察與護理對策

3.1 觀察

3.1.1 血液動力學監測 術后6～12h是出血高峰期，24h后基本穩定 ［1］ 。觀察中發現病人進行性血壓下降，脈搏快而弱，呼吸較快，心率增快甚至高達150～180次/min，同時伴有引流量增多，可診斷為內循環血量不足，表現為失血或失液。所以，臨床上要嚴密監測BP、SpO 2 、HR、R等的變化。

3.1.2 CVP的觀察 CVP正常值為5～12cmH 2 O。觀察發現BP低而CVP>15cmH 2 O甚至高達24～30cmH 2 O，CVP呈進行性增高，病人頸靜脈明顯充盈甚至怒張，同時HR增快，心前區聽診心音較前弱甚至遠聽不清，應疑似心包填塞。

3.1.3 縱隔心包引流的觀察 術后保持心包、縱隔引流通暢，并妥善固定引流管，防止扭曲、受壓，每20～30min擠壓引流管1次，進行持續低負壓吸引。通常術后24h內一般引流量多在300～500ml，且逐漸減少。如果觀察病人出血量在每小時300ml，小兒每小時>4ml/kg，并且連續3h以上者，引流的顏色逐漸加深，由淡紅、暗紅轉為鮮紅色提示有活動性出血。本組病例中心包、縱隔引流術后6h為1680～2320ml。當出血量大或在應用大量止血藥后血液就處于高凝狀態，最容易在心包腔及引流管內發生凝固，造成引流管堵塞引起急性心包堵塞。臨床表現為引流量驟減甚至無引流。本組病例發生大出血15例，急性心包堵塞5例。

3.1.4 腎功能觀察 術后24h給予持續導尿，以便觀察腎功能和全身灌注情況。觀察本組15例病人在心包、縱隔引流量增多時，尿比重>1.030，尿量明顯減少，甚至無尿。在糾正失血補足血容量后尿量逐漸增加。本組34例病人因體外循環對紅細胞的破壞作用，術后出現一過性血紅蛋白尿，經及時處理，5h后尿液顏色轉清。應注意觀察尿量、顏色及性質，保持尿量1ml/（kg·h），24h總量為1500～2000ml。

3.2 護理對策 首先應在大量出血時判斷是外科性還是非外科性出血。如果系外科性出血應分秒必爭，在加速加壓輸血、血漿及應用微量泵泵入血管活性藥物多巴胺維持BP，同時迅速進手術室或在ICU床旁行2次手術開胸止血。而非外科性出血可進行綜合治療護理。主要針對化驗檢查結果，臨床判斷分別給予:（1）魚精蛋白;（2）輸新鮮全血、血小板及血漿;（3）靜脈應用多種止血藥;（4）加速輸液加壓輸血;（5）應用微量泵泵入血管活性藥物;（6）如為局限性心包填塞，可在靜脈復合麻醉下，配合醫生在ICU床旁拆除切口下段縫線，在手指探查引導下將心包腔內積血及血塊清除，重新安置心包引流管，并注意無菌及預防創面感染。

4 討論

         由于體外循環和心臟手術本身的特點，CPB后的出血率較其它手術高，發生率在2%～25% ［2］ 。而臨床上廣泛大量的滲血非外科性出血主要因肝素化后凝血機制的改變 和轉流過程中血小板的減少、破損、纖維蛋白原的減少及凝血因子的變性有關。術后回ICU后再輸入大量機血，應及時查ACT值追加魚精蛋白，適量地補充血漿、血小板及全血。而識別和正確把握急性心包填塞的臨床表現是避免誤診的關鍵。遇到臨床難以解釋的進行性CVP異常增高，應高度警惕局限性心包堵塞。迅速床邊心包減壓是急性局限性心包填塞早期處理最安全、最有效的措施。

參考文獻

1 符邑非.體外循環心內直視手術后出血的觀察與護理.護士進修雜志，2000，2（2）:155.

2 張爾永，程述森，安琪，等.體外循環心內直視術后出血原因及治療.中華胸心血管外科雜志，1998，10（5）:296.

作者單位:617067四川省攀枝花市中心醫院心胸外科