m.sxshitongyiqi.cn
1、血壓和心率 血壓和心率是常規循環監測指標。由于正常的血壓對保證組織器官灌注至關重要,因此,在循環受到威脅的情況下,機體最重要的就是要保持血壓穩定,并為此調動其它代償因素。因此,血壓不是反映循環變化最敏感的指標。實驗中觀察到,在心排量已大幅度下降時,血壓最快也要在40min后方見下降;而當心排量尚未恢復正常時,血壓卻最先恢復。事實上,一旦血壓降低,往往已是循環失代償的結果。循環的代償機能是通過提高心率、增強心肌收縮力、收縮外周血管等途徑實現的。因此,在反映循環狀態上,心率和脈壓的變化較血壓更敏感。
目前,測量血壓常用袖帶法,但在休克時不宜使用,因其不能反映真實情況。一般的理解認為,在抽帶法測不出讀數時,動脈直接測壓法仍可測出。但一些報告卻指出,自動袖帶測量法的讀數往往傾向于“正常”,與動脈直接測壓相比,差值最高可達到6.67kPa左右。這意味著,當我們用自動袖帶法獲得一個滿意的讀數的同時,病人實際可能已處于休克中。動脈直接測壓最大的優點是準確,其并發癥不超過1%。據報告,使用由Teflon制作的穿刺工具有助于減少血管栓塞。動脈插管一般選擇撓動脈,插管前應先做Allen試驗以證實遠端側支循環良好。
但休克時常使這項試驗變得難以觀察,在這種情況下可用多普勒探查。在撓動脈不宜使用時,可選用足背動脈進行。建立動脈有創監測也便于反復的血氣檢查和避免誤入靜脈。據估計,在抽取1ml的動脈血中,如僅混入 .Lml靜脈血,即能使11.47kPa的PaO2降至 7.47kPa,足可誤導治療決策。
2、尿量 在腎功能正常時,尿量可以反映內臟的血流灌注,并由此估價內臟的循環狀態。但是應注意某些非循環因素對尿量的影響,如治療中使用了利尿劑、高滲溶液或高糖血癥均可產生明顯的利尿作用,涉及垂體后葉的顱腦手術甚至可產生尿崩。但是,如將尿量與心率和血壓結合判斷則有助于減少誤診。臨床實踐表明,正確運用上述三項指標,可以成功地對多數病人完成復蘇或指導循環治療。
3、經皮氧張力(PtcO2)和脈搏血氧飽和度(SpO2)監測皮膚對血流灌注的變化非常敏感,因此,近年來使用PtcO2監測已成為循環監測的重要手段之一。用PtcO2反映循環變化是基于下述認識:即在循環穩定、外周灌注充足時,PtcO2接近于PaO2。其接近程度取決于皮膚厚度,在新生兒幾乎完全一致,而在成人則約為PaO2的80%,即PtcO2/PaO2約等于0.8。這種關系在 PaO2為 23~495mmHa(3· 07kPa~65.98kPa)的巨大范圍內均具有良好的相關性(r=0.89),因此在一定程度上PtcO2可以代替PaO2監測。但在外周灌注減少時,PtCO2將追隨局部流量的變化,且反應非常快捷。據報告,當心排量下降時,PtCO2的變化一般不超過2min,比傳統的監測指標如血壓、心率、尿量等均更敏感。由于PtcO2具有對呼吸和循環變化雙重反應的特性,因此,在PtcO2降低時,至少應同時檢測PaO2以資鑒別。如果PaO2也呈比例地降低,則表明變化的原因在肺部;如果 PaO2正常或 PtcOz/PaO2<0.8,則提示循環惡化、容量不足、局部血管收縮或心排量下降。除PtcO2外,臨床上更經常使用脈搏血氧飽和度(SPO2)測量儀,兩者的意義是一樣的。但由于后者監測的是SO2而不是PO2,因此對肺氧合和循環變化的敏感性不及PtCO2,即盡管PaO2在氧解離曲線平坦部以上可能有巨大的波動,但SPO2的變幅很小。PtCO2和SPO2測量均需局部加熱約到45oC,故要求每6h更換一次檢測部位以防灼傷。 |